Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы (утратил силу с 21.02.2016 на основании приказа Минтруда России от 29.12.2015 N 1171н)

Виды выраженности стойких нарушений функций организма человека

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека

54.1. нарушение

54.1.1.

незначи-

54.1.2.

умерен-

54.1.3.

выражен-

54.1.4.

значитель-

психических функций

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

%

%

%

%

54.2. нарушение

54.2.1.

незначи-

54.2.2.

умерен-

54.2.3.

выражен-

54.2.4.

значитель-

языковых и речевых функций

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

%

%

%

%

54.3. нарушение

54.3.1.

незначи-

54.3.2.

умерен-

54.3.3.

выражен-

54.3.4.

значитель-

сенсорных функций

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

%

%

%

%

54.4. нарушение

54.4.1.

незначи-

54.4.2.

умерен-

54.4.3.

выражен-

54.4.4.

значитель-

нейромышечных, скелетных и

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

связанных с

%

%

%

%

движением (статодинами-
ческих) функций

54.5. нарушение

54.5.1.

незначи-

54.5.2.

умерен-

54.5.3.

выражен-

54.5.4.

значитель-

функций сердечно-

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

сосудистой

%

%

%

%

системы

54.6. нарушение

54.6.1.

незначи-

54.5.2.

умерен-

54.6.3.

выражен-

54.6.4.

значитель-

функций дыхательной

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

системы

%

%

%

%

54.7. нарушение

54.7.1.

незначи-

54.7.2.

умерен-

54.7.3.

выражен-

54.7.4.

значитель-

функций пищеваритель-

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

ной системы

%

%

%

%

54.8. нарушение

54.8.1.

незначи-

54.8.2.

умерен-

54.8.3.

выражен-

54.8.4.

значитель-

функций эндокринной

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

системы и

%

%

%

%

метаболизма

54.9. нарушение

54.9.1.

незначи-

54.9.2.

умерен-

54.9.3.

выражен-

54.9.4.

значитель-

функций системы крови и иммунной

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

системы

%

%

%

%

54.10. нарушение

54.10.1.

незначи-

54.10.2.

умерен-

54.10.3.

выражен-

54.10.4.

значитель-

функций мочевыделитель-

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

ной системы

%

%

%

%

54.11. нарушение

54.11.1.

незначи-

54.11.2.

умерен-

54.11.3.

выражен-

54.11.4.

значитель-

функций кожи и связанных с ней

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

систем

%

%

%

%

54.12. нарушения,

54.12.1.

незначи-

54.12.2.

умерен-

54.12.3.

выражен-

54.12.4.

значитель-

обусловленные физическим

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

внешним

%

%

%

%

уродством

54.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах):

54.13.1.

максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма человека,

обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами

%

54.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких

54.13.2.1.

есть

54.13.2.2.

нет

нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами

54.13.3. обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями,

последствиями травм или дефектами:

54.13.4. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

54.13.4.1.

незначи-

54.13.4.2.

умеренные

54.13.4.3.

выраженные

54.13.4.4.

значительно

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

%

%

%

%

55. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:

55.1. способность к самообслужи-
ванию

55.2. способность к передвижению

55.3. способность к общению

55.4. способность к ориентации

55.5. способность к обучению

55.6. способность к контролю за своим

55.7. способность к трудовой деятельности

поведением

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

56. Инвалидность:

56.1.

первая

56.2.

вторая

56.3.

третья

56.4.

катего-

56.5.

не

группа

группа

группа

рия "ребенок-
инвалид"

установлена

57. Причина инвалидности:

57.1.

общее

57.2.

инвалид с

57.3.

профессиональ-

57.4.

трудовое увечье

заболевание

детства

ное заболевание

57.5.

военная травма

57.6.

заболевание

57.7.

заболевание

57.8.

заболевание

получено в период военной службы

получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

57.9.

заболевание

57.10.

заболевание,

57.11.

заболевание

57.12.

заболевание,

связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

связано с аварией на ПО "Маяк"

полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк"

57.13.

заболевание связано с

57.14.

заболевание (травма,

57.15

инвалидность с детства

последствиями радиационных воздействий

увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска

вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

58. Дополнительная запись к причине инвалидности:

58.1.

 по зрению

58.2.

 вследствие поствакцинального осложнения

59. Инвалидность установлена на срок до "

"

60. Дата очередного освидетельствования:

61. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с

по

признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркивается)

62. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с

по

установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)

63. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается)

от

(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого профессионального заболевания)

63.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

63.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:

63.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

64. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное

подчеркивается) от

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания)

64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:

64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное

подчеркивается) от

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания)

65.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

65.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:

65.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

66. Установлена стойкая утрата трудоспособности:

66.1.

да

66.3.

 нет

66.2. ___ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности

67. Установлена стойкая утрата трудоспособности:

67.1.

да

67.3.

 нет

67.2. ___ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности

68. Разработана индивидуальная программа реабилитации инвалида

68.1.

да

68.2.

нет

(ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом:

69. Выдана индивидуальная программа реабилитации инвалида

69.1.

да

69.2.

нет

(ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному представителю):

70. Разработана программа реабилитации пострадавшего в

70.1.

да

70.2.

нет

результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания освидетельствованному лицу:

71. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате

71.1.

да

71.2.

нет

несчастного случая на производстве и профессионального заболевания освидетельствованному лицу (его законному представителю):

72. Решение по установлению времени наступления инвалидности:

73. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации

предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего:

74. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную

службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

74.1.

нуждается

74.2.

не нуждается

75. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:

76. Особые отметки (указывается социальная категория освидельствованного лица: участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии на производственном объединении "Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения особого риска, инвалид Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник контртеррористических операций, бывший воин-
интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства):

Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Специалисты:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата:

М.П.

77. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления медико-социальной экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом):