Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы (утратил силу с 21.02.2016 на основании приказа Минтруда России от 29.12.2015 N 1171н)

5. Фамилия, имя, отчество:

6. Дата рождения: день

месяц

год

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):

день

месяц

год

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):

9. Пол:

9.1.

мужской

9.2.

женский

10. Гражданство:

10.1.

гражданин Российской

10.2.

гражданин иностранного

10.3.

лицо без гражданства,

Федерации

государства, находящийся на территории Российской Федерации

находящееся на территории Российской Федерации

11. Отношение к воинской обязанности:

11.1.

военнообязанный

11.2.

лицо призывного возраста

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

12.1. государство:

12.2. индекс:

12.3. субъект Российской Федерации:

12.4. район:

12.5. населенный пункт (12.5.1.

городское поселение 12.5.2.

сельское поселение):

12.6. улица:

12.7. дом/корпус/строение:

/

/

12.8. квартира:

13. Лицо без определенного места жительства

14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

15.1. государство:

15.2. индекс:

15.3. субъект Российской Федерации:

15.4. район:

15.5. населенный пункт:

15.6. улица:

15.7. дом/корпус/строение:

/

/

15.8. квартира:

16. Лицо без постоянной регистрации

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:

17.2. адрес электронной почты:

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

20. Фамилия, имя, отчество законного представителя освидетельствуемого гражданина:

(заполняется при наличии законного представителя):

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

21. Фамилия, имя, отчество члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы:

21.1. документ, подтверждающей факт родства/семейного отношения с умершим (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан