(форма)
Акт государственного контроля
N | ||||
(дата) | (государство - член Евразийского экономического союза, город) |
В соответствии с Положением о ввозе на таможенную территорию Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории Евразийского экономического союза драгоценных металлов и сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы (приложение N 14 к Решению Коллегии Евразийской экономической комиссии от 21 апреля 2015 года N 30), | ||||||||||||||||||||
представителем | ||||||||||||||||||||
(уполномоченный орган (организация), государство - член Евразийского экономического союза) | ||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. государственного контролера) | ||||||||||||||||||||
осуществлен государственный контроль на | ||||||||||||||||||||
(место осуществления государственного контроля) | ||||||||||||||||||||
товара | , | |||||||||||||||||||
(наименование товара) | ||||||||||||||||||||
предъявленного заявителем | ||||||||||||||||||||
(наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||
для ввоза (вывоза) по контракту от | г. N | |||||||||||||||||||
Лицензия* | ||||||||||||||||||||
(государство - член Евразийского экономического союза) | ||||||||||||||||||||
от | г. N | |||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий право заявителя осуществлять операции с драгоценными металлами | ||||||||||||||||||||
и сырьевыми товарами, содержащими драгоценные металлы | ||||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||||
от | г. N | |||||||||||||||||||
выдан | ||||||||||||||||||||
(наименование органа) | ||||||||||||||||||||
В соответствии с контрактом и сопроводительными документами масса товара составляет | ||||||||||||||||||||
грамм. | ||||||||||||||||||||
(нетто) | ||||||||||||||||||||
Наименование и масса в чистоте драгоценных металлов (для ювелирных и других бытовых изделий указывается масса в чистоте только основного металла согласно пробе): | ||||||||||||||||||||
золото | грамм, | |||||||||||||||||||
серебро | грамм, | |||||||||||||||||||
платина | грамм, | |||||||||||||||||||
палладий | грамм, | |||||||||||||||||||
иридий | грамм, | |||||||||||||||||||
родий | грамм, | |||||||||||||||||||
рутений | грамм, | |||||||||||||||||||
осмий | грамм. | |||||||||||||||||||
Масса вставок в ювелирных изделиях в виде самородков драгоценных металлов**: | ||||||||||||||||||||
золотых | грамм, | |||||||||||||||||||
серебряных | грамм, | |||||||||||||||||||
платиновых | грамм. | |||||||||||||||||||
Наименование и масса драгоценных камней (для изделий из драгоценных металлов): | ||||||||||||||||||||
алмазы обработанные (бриллианты) | карат, | |||||||||||||||||||
изумруды | карат, | |||||||||||||||||||
рубины | карат, | |||||||||||||||||||
сапфиры | карат, | |||||||||||||||||||
александриты | карат, | |||||||||||||||||||
природный жемчуг | карат. | |||||||||||||||||||
Количество товара | ||||||||||||||||||||
(в соответствующих единицах измерения) | ||||||||||||||||||||
Контрактная стоимость товара** | ||||||||||||||||||||
(в валюте по контракту) | ||||||||||||||||||||
Результаты государственного контроля драгоценных металлов: | ||||||||||||||||||||
Представитель уполномоченного органа (организации) | ||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||
Государственный контроль осуществлен в присутствии представителя заявителя | ||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. представителя заявителя, номер доверенности) | ||||||||||||||||||||
Товар опломбирован печатями: | ||||||||||||||||||||
государственного контролера N | ||||||||||||||||||||
заявителя N | ||||||||||||||||||||
Достоверность документов, представленных для осуществления государственного контроля, подтверждаю, претензий к осуществлению государственного контроля не имею, товар получен в полном объеме. | ||||||||||||||||||||
Представитель заявителя | ||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||
________________ * Заполняется при экспорте товара. ** Заполняется при вывозе товара с таможенной территории Евразийского экономического союза. | ||||||||||||||||||||