Критериями сильной хронической боли являются:
1. интенсивность боли более 70% по ВАШ;
2. недостаточная эффективность трамадола в комбинации с НПВП;
3. непродолжительный эффект разовой дозы просидола 20 мг (меньше 4-6 ч);
4. недостаточная эффективность низких доз сильных опиоидов (ТТС фентанила 12,5 мкг/ч или 20 мг/сут морфина сульфата в таблетках или капсулах);
5. нарушения ночного сна из-за боли;
6. анамнез боли, как правило, более 3 месяцев, но может быть и меньше 1 месяца.
Основным методом терапии сильной боли (3-я ступень) является назначение сильнодействующих опиоидных анальгетиков:
- морфин;
- фентанил;
- бупренорфин;
- просидол в высоких дозах (непродолжительно) или в качестве препарата для лечения прорывов боли (дополнительно к пролонгированным препаратам).
4.3.1. Морфина сульфат, таблетки продленного действия (МСТ-континус), морфина сульфат, капсулы продленного действия
Форма выпуска: таблетки продленного действия (МСТ-континус) и капсулы с микрогранулами замедленного высвобождения (морфина сульфат в капсулах) (эффективность - 12 часов) выпускаются по 10, 30, 60, 100 мг.
Разовая доза 10-100 мг (и более), суточная - до 400 мг и более. Низкие дозы - 10-20 мг дважды в сутки применяют у пациентов с весом тела менее 50 кг. При непереносимости трамадола возможно применение 10-20 мг/сут для терапии умеренной боли.
Особенности:
- таблетки морфина сульфата продленного действия (МСТ-континус) нельзя делить, поскольку при этом вся доза препарата быстро поступает в системный кровоток, возможна передозировка;
- морфина сульфат в капсулах можно растворять в жидкостях; смешивать с едой и употреблять через рот, а также вводить через зонд в гастростому;
- возможны гистаминоподобные реакции (крапивница, кожный зуд, бронхоспазм);
- обладает умеренным противокашлевым действием;
- 25-30% принятого энтерально морфина попадает в системный кровоток, оставшаяся часть выводится с калом, из-за чего большинству больных одновременно необходимо назначать слабительные (лактулоза, препараты сенны и др.), морфин не имеет потолка анальгетического действия;
- в отдельных случаях при длительном применении дозы могут возрастать в десятки раз относительно стартовой.
Противопоказания и предостережения те же, что у всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков.
Элиминация: метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов, которые выводятся преимущественно с почками - 85%, с желчью - 10%. Из-за особенностей элиминации следует снижать дозу у пациентов с нарушением кишечного пассажа (при запорах), почечной и печеночной недостаточностью.
4.3.2. Трансдермальная терапевтическая система фентанила