Критериями умеренной хронической боли являются:
1. интенсивность по ВАШ 40-70%;
2. длительность ХБС, как правило, около 2-3 мес. но может быть и несколько дней;
3. препараты 1-й ступени малоэффективны (меньше 4-6 ч);
4. ночной сон нарушен из-за боли.
Терапия умеренной боли проводится мягкими опиоидными анальгетиками:
- трамадол в дозе от 100 до 300-400 мг/сут;
- комбинированный препарат трамадол+парацетамол;
- дегидрокодеин;
- при необходимости можно его сочетать с препаратами 1 ступени.
4.2.1. Трамадол
Трамадол является мягким опиоидным анальгетиком, наиболее слабым по эффективности и обладающим минимальным потенциалом риска развития пристрастия и зависимости.
Трамадол (капсулы, таблетки) применяется в разовой дозе от 50 мг (в 1 капсуле) до 100 и 200 мг в таблетках, таблетках длительного высвобождения (ретард) по 100, 150 и 200 мг, а также в свечах по 100 мг. У больных преклонного возраста возможно использование препарата в виде капель. Таблетки продленного действия наиболее предпочтительны для длительной терапии онкологической боли. Максимальная суточная доза 400 мг.
Минимальная доза препарата содержится в комбинированных препаратах на основе трамадола (37,5 мг) и парацетамола (325 мг). Препарат назначается по 1-2 таблетки 2-4 раза в день. Эффективность 2-х таблеток этой комбинации сопоставима со 100 мг трамадола при меньших побочных эффектах. Максимальная суточная доза составляет 8 таблеток.
Предостережения: трамадол - препарат сложного анальгетического действия:
- является слабым агонистом опиоидных мю-рецепторов, что обуславливает сухость во рту, тошноту, рвоту, метеоризм, боль в животе, повышенное потоотделение, головокружение, головную боль, слабость, повышенную утомляемость, заторможенность и др.;
- блокирует обратный захват норадреналина и серотонина в нейрональных синапсах, в результате чего возможна парадоксальная стимуляция ЦНС: нервозность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы мышц, эйфория, эмоциональная лабильность, галлюцинации, нарушения координации и др.
Лекарственные взаимодействия:
- несовместим в одном шприце с растворами диклофенака, индометацина, фенилбутазона, диазепама, флунитразепама, нитроглицерина;
- не рекомендуется назначать одновременно с большими дозами трициклических антидепрессантов;
- усиливает действие препаратов, угнетающих ЦНС, и этанола;
- индукторы микросомального окисления (в т.ч. карбамазепин, барбитураты) уменьшают выраженность анальгезирующего эффекта и длительность действия трамадола.
Элиминация: метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов, выводится почками - 94% (25-35% в неизмененном виде)
4.2.2. Дигидрокодеин
Дигидрокодеин является мягким опиоидным анальгетиком, применяется для терапии умеренной боли, обладает дополнительно противокашлевым действием. Таблетки дигидрокодеина (ДКГ) продленного действия (10-12 ч) в разовой дозе от 60 или 90 мг дважды в день; максимальная суточная доза 240 мг.
Разовые анальгетические дозы подбираются индивидуально. Частое побочное действие препаратов кодеина - запоры, требующие коррекции слабительными с начала терапии. Другие побочные эффекты аналогичны трамадолу.