О Положении о порядке выдачи сертификатов о происхождении товаров формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (для отдельных видов медицинских изделий) (с изменениями на 13 июля 2023 года)

На бланке организации
или индивидуального предпринимателя

N

(исх. номер, дата)

(место заполнения)

(руководителю уполномоченной ТПП)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

     Наименование производителя

.

(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц - ФИО, место жительства, телефон/факс)

     Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц или индивидуальных

предпринимателей

.

ИНН/КПП

.

     Просим выдать на основании Годового акта экспертизы

(номер и дата выдачи)

сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком

(указывается срок не более одного года)

для целей осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

     Наименование товара, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора и количество

товара - объекта(ов) закупки

.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОКПД 2 ОК 034-2014 (КПЕС 2008)

, производимого

.

(наименование производителя)

Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и приложенных к нему документах.

Настоящим гарантируем, что в течение срока действия сертификата о происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия поставки иностранных материалов (сырья) и комплектующих, используемых в его производстве. Если в течение срока действия сертификата такие изменения

произойдут, обязуемся незамедлительно письменно уведомить об этом

.

(наименование уполномоченной ТПП)

     Контактное лицо: Ф.И.О.

, номер контактного телефона

; адрес электронной почты

.

     Корреспонденцию просим направлять по адресу:

     Ранее представленные в

документы:

(наименование уполномоченной ТПП)

Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения и дополнения не вносились.

     Дополнительная информация

.

     К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов на

страницах.

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

(дата)