N п/п | Общие сведения | ||||||||||||
1 | Дата заполнения (дд.мм.гггг) | . | . | ||||||||||
2 | Регистрационный номер формы | ||||||||||||
3 | Код организации по ОКПО (Общероссийский классификатор предприятий и организаций) | ||||||||||||
4 | Регистрационный номер в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре | ||||||||||||
5 | Фамилия | ||||||||||||
6 | Прежняя фамилия | ||||||||||||
7 | Имя | ||||||||||||
8 | Отчество (при наличии) | ||||||||||||
9 | Пол (мужской - 1, женский - 2) | ||||||||||||
10 | Дата рождения (дд.мм.гггг) | . | . | ||||||||||
11 | Дата смерти (дд.мм.гггг) | . | . | ||||||||||
12 | Субъект Российской Федерации места жительства и (или) места пребывания умершего | ||||||||||||
13 | Район | ||||||||||||
14 | Населенный пункт (город, поселок городского типа, сельский населенный пункт) |
_______________
Заполняется в случае, если фамилия изменялась.