О внесении изменений и дополнений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 апреля 2006 года N 43 "Об утверждении отчетных форм" (утратил силу с 01.07.2006 на основании приказа ФОМС от 07.09.2006 N 103)

Наименование вида

N стр.

Число, работающих

Остаток денежных

Сумма средств,

Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс.руб.)

Остаток неисполь-

экономической деятельности гражданина,

граждан, прошедших дополни-

средств на начало отчетного

полученных ЛПУ на дополни-

Всего:

в том числе по статьям (подстатьям) экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации

зованных денежных средств

прошедшего диспансеризацию

тельную диспансе-
ризацию (чел.)

периода (тыс.руб.)

тельную диспансе-
ризацию (тыс.руб.)

подстатья 211 "Заработ-
ная плата"

подстатья 213 "Начисле-
ния на оплату труда"

статья 340 "Увеличе-
ние стоимости матери-
альных запасов"

подстатья 226 "Прочие услуги"

на конец отчетного периода (тыс.руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Образование

01

х

х

х

х

х

х

х

х

Здравоохранение

02

х

х

х

х

х

х

х

х

Предоставление социальных услуг

03

х

х

х

х

х

х

х

х

Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта

04

х

х

х

х

х

х

х

х

Научно-
исследовательские учреждения

05

х

х

х

х

х

х

х

х

Всего

06

(подпись)

М.П.

"

"

200

г.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Наименование вида экономической

N стр.

Число работающих

Из них:

Остаток денежных

Сумма поступивших

Сумма средств,

Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс.руб.)

Остаток неисполь-

деятельности гражданина, прошедшего

граждан, подлежащих дополни-

Прошли дополни-
тельную

средств на начало отчетного

от ФОМС субсидий на оплату счетов

перечис-
ленных ТФОМС в

Всего:

в том числе по статьям (подстатьям) экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации

зованных денежных средств на

диспансеризацию

тельной диспансе-
ризации (чел.)

диспансери-
зацию (чел.)

периода (тыс.руб.)

за проведение дополни-
тельной диспансери-
зации (тыс.руб.)

ЛПУ на дополни-
тельную диспансе-
ризацию (тыс.руб.)

подстатья 211 "Заработ-
ная плата"

подстатья 213 "Начисления на оплату труда"

статья 340 "Увели-
чение стоимо-
сти матери-
альных запасов"

подстатья 226 "Прочие услуги"

конец отчетного периода (тыс.руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Образование

01

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Здравоохранение

02

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Предоставление социальных услуг

03

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта

04

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Научно-
исследовательские учреждения

05

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Всего

06

(подпись)

М.П.

"

"

200

г.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Наименование заболевания

N стро-
ки

всего

Неко-
торые инфек-
ционные и парази-
тарные болезни

Болезни крови и кровет-
ворных органов, отдель-
ные наруше-
ния, вовле-
кающие иммун-
ный меха-
низм

Болезни эндо-
кринной сис-
темы, рас-
строй-
ства питания и наруше-
ния обмена веществ

Психи-
ческие расст-
ройства и расст-
ройства пове-
дения

Болезни нервной системы

Боле-
зни глаза и его прида-
точ-
ного органа

Болез-
ни уха и сосце-
видного отро-
стка

Болез-
ни сис-
темы крово-
обра-
щения

из них: ишеми-
ческая бо-
лезнь сердца

болез-
ни, харак-
тери-
зую-
щиеся повы-
шен-
ным кровя-
ным давле-
нием

Болез-
ни органов дыха-
ния

Болез-
ни органов пище-
варе-
ния

Болезни кожи и подкож-
ной клет-
чатки

Болезни костно-
мышеч-
ной системы и соеди-
нитель-
ной ткани

Болезни моче-
половой системы

Добро-
качествен-
ные новообра-
зования

Симп-
томы, приз-
наки и откло-
нения от нормы, выяв-
ленные при клини-
ческих и лабора-
торных иссле-
дова-
ниях

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Код по МКБ-10

01

A00-
T98

A00-B99

D50-D89

E00-E90

F00-F99

G00-G99

H00-
H59

H60-
H95

I00-I99

I20-I25

I10-I15

J00-J99

K00-
K93

L00-L99

M00-M99

N00-N99

D10-D36.9

R00-R99

Выявлено больных с данным заболеванием, установлен-
ным во время дополнитель-
ной диспансериза-
ции

02

в том числе на поздней стадии (из стр.0.2)

03

Госпитализи-
ровано больных в стационары субъекта РФ (из числа выявленных стр.0.2)

04

(подпись)

М.П.

"

"

200

г.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)