Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)
ненужное зачеркнуть
Дата начала диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)_________
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 | |||||||||||||||||||
3. Дата рождения: число | месяц | год | , полных лет | ||||||||||||||||
4. Местность: городская - 1, сельская - 2 | |||||||||||||||||||
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||
район | город | населенный пункт | |||||||||||||||||
улица | дом | корпус | кв. | ||||||||||||||||
6. Код категории льготы | |||||||||||||||||||
7. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2 | |||||||||||||||||||
8. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме. | |||||||||||||||||||
9. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2 | |||||||||||||||||||
10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): |
Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие | N строки | Дата прове- | Выявлено отклонение (+/-) | Примечание (отказ (дата); |
________________
| ||||
Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача | 1 | X | ||
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела | 2 | |||
Измерение артериального давления | 3 | |||
Определение уровня общего холестерина в крови | 4 | |||
Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом | 5 | |||
Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска | 6 | |||
Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска | 7 | |||
Электрокардиография (в покое) | 8 | |||
Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование | 9 | |||
Флюорография легких | 10 | |||
Маммография обеих молочных желез | 11 | |||
Клинический анализ крови | 12 | |||
Клинический анализ крови развернутый | 13 | |||
Анализ крови биохимический общетерапевтический | 14 | |||
Общий анализ мочи | 15 | |||
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом | 16 | |||
Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза | 17 | |||
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты | 18 | |||
Измерение внутриглазного давления | 19 | |||
Прием (осмотр) врача-терапевта | 20 | X | ||
________________
|
11. Проведение второго этапа диспансеризации | |||||
Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации | N строки | Дата | Выявлено отклонение | Примечание (отказ (дата); | |
направ- | прове- | (+/-) | проведено ранее (дата)) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий | 1 | ||||
Осмотр (консультация) врачом-неврологом | 2 | ||||
Эзофагогастродуоденоскопия | 3 | ||||
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом | 4 | ||||
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом | 5 | ||||
Колоноскопия или ректороманоскопия | 6 | ||||
Определение липидного спектра крови | 7 | ||||
Спирометрия | 8 | ||||
Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом | 9 | ||||
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе | 10 | ||||
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом | 11 | ||||
Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена | 12 | ||||
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом | 13 | ||||
Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование | 14 | ||||
Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) | 15 | ||||
Прием (осмотр) врача-терапевта | 16 | X |
12. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), установление диспансерного наблюдения | ||||||||
Наименование классов и отдельных болезней | N строк | Код МКБ-10 | Дата выявления заболевания/начала диспансерного наблюдения | |||||
Выяв- | В том числе заболе- | Начало диспан- | Установлен предва- | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
________________
| ||||||||
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни | 1 | A00-B99 | ||||||
в том числе: туберкулез | 1.1 | A15-A19 | ||||||
Новообразования | 2 | C00-D48 | ||||||
в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ | 2.1 | C00-D09 | ||||||
в том числе: пищевода | 2.2 | C15, D00.1 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.2.1 | - | ||||||
желудка | 2.3 | C16, D00.2 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.3.1 | - | ||||||
ободочной кишки | 2.4. | C18, D01.0 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.4.1 | - | ||||||
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала | 2.5 | C19-C21, D01.1-D01.3 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.5.1 | - | ||||||
поджелудочной железы | 2.6 | C25 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.6.1 | - | ||||||
трахеи, бронхов и легкого | 2.7 | C33, 34 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.7.1 | D02.1-D02.2 | - | |||||
молочной железы | 2.8 | C50, D05 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.8.1 | - | ||||||
шейки матки | 2.9. | C53, D06 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.9.1 | - | ||||||
тела матки | 2.10 | C54 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.10.1 | - | ||||||
яичника | 2.11 | C56 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.11.1 | - | ||||||
предстательной железы | 2.12 | C61, D07.5 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.12.1 | - | ||||||
почки, кроме почечной лоханки | 2.13 | C64 | ||||||
из них в 1-2 стадии | 2.13.1 | - | ||||||
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм | 3 | D50-D89 | ||||||
в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии, апластические и другие анемии | 3.1 | D50-D64 | ||||||
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ | 4 | E00-E90 | ||||||
в том числе: сахарный диабет | 4.1 | E10-E14 | ||||||
ожирение | 4.2 | E66 | ||||||
нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии | 4.3 | E78 | ||||||
Болезни нервной системы | 5 | G00-G99 | ||||||
в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы | 5.1 | G45 | ||||||
Болезни глаза и его придаточного аппарата | 6 | H00-H59 | ||||||
в том числе: старческая катаракта и другие катаракты | 6.1 | H25, H26 | ||||||
глаукома | 6.2 | Н40 | ||||||
слепота и пониженное зрение | 6.3 | Н54 | ||||||
Болезни системы кровообращения | 7 | I00-I99 | ||||||
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением | 7.1 | I10-I15 | ||||||
ишемическая болезнь сердца | 7.2 | I20-I25 | ||||||
в том числе: стенокардия (грудная жаба) | 7.2.1 | I20 | ||||||
в том числе нестабильная стенокардия | 7.2.2 | I20.0 | ||||||
хроническая ишемическая болезнь сердца | 7.2.3 | I25 | ||||||
в том числе: перенесенный в прошлом инфаркт миокарда | 7.2.4 | I25.2 | ||||||
другие болезни сердца | 7.3 | I30-I52 | ||||||
цереброваскулярные болезни | 7.4 | I60-I69 | ||||||
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга | 7.4.1 | I65, I66 | ||||||
другие цереброваскулярные болезни | 7.4.2 | I67 | ||||||
последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга | 7.4.3 | I69.0-I69.4 | ||||||
аневризма брюшной аорты | 7.4.4 | I71.3-I71.4 | ||||||
Болезни органов дыхания | 8 | J00-J98 | ||||||
в том числе: вирусная пневмония, пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia, пневмония, вызванная Haemophilus influenza, бактериальная пневмония, пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках, пневмония без уточнения возбудителя | 8.1 | J12-J18 | ||||||
бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема | 8.2 | J40-J43 | ||||||
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь | 8.3 | J44-J47 | ||||||
Болезни органов пищеварения | 9 | K00-K93 | ||||||
в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки | 9.1 | K25, K26 | ||||||
гастрит и дуоденит | 9.2 | K29 | ||||||
неинфекционный энтерит и колит | 9.3 | K50-K52 | ||||||
другие болезни кишечника | 9.4 | K55-K63 | ||||||
Болезни мочеполовой системы | 10 | N00-N99 | ||||||
в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы | 10.1 | N40-N42 | ||||||
доброкачественная дисплазия молочной железы | 10.2 | N60 | ||||||
воспалительные болезни женских тазовых органов | 10.3 | N70-N77 | ||||||
Прочие заболевания | 11 |
13. Выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10: | |||||||||
Факторы риска (код МКБ-10) | R03.0 | R73.9 | R63.5 | Z72.0 | Z72.1 | Z72.2 | Z72.3 | Z72.4 | Z 80, Z82.3, Z82.4, Z82.5, Z83.3 |
Выявлен фактор риска, нет (-), да (дата выявления) |
14. Относительный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE: | ||||||||||||
низкий | высокий | |||||||||||
15. Абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE: | ||||||||||||
высокий | очень высокий | |||||||||||
16. Группа состояния здоровья: | I группа; | II группа; | IIIа группа; | IIIб группа | ||||||||
17. Назначено лечение: да - 1; нет - 2 | ||||||||||||
18. Дано направление на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): да - 1; нет - 2 | ||||||||||||
18.1. Дано направление к врачу-сердечно-сосудистому хирургу: да - 1; нет - 2 | ||||||||||||
18.2. Дано направление к врачу-психиатру (врачу-психиатру-наркологу): да - 1; нет - 2 | ||||||||||||
19. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: да - 1; нет - 2 | ||||||||||||
20. Направлен на санаторно-курортное лечение: да - 1; нет - 2 | ||||||||||||
ФИО и подпись врача (фельдшера), ответственного за проведение диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) | ||||||||||||
Дата окончания диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) |