Об утверждении формы и порядка составления и представления отчетности об использовании территориальными фондами ОМС средств федерального бюджета (утратил силу на основании приказа ФОМС от 27.03.2013 N 67)

за

20__ года

(месяц)

ТФС-2

коды

Дата

Учреждение (Территориальный фонд ОМС)

по ОКПО

Вид деятельности

Периодичность: ежемесячная

Единица измерения: руб.

(с точностью до второго десятичного знака)

по ОКЕИ

383

Наименование  показателей

Код строки

Утверж-
дено Законом о бюджете ТФОМС на год

Остаток неисполь-
зованных субсидий на начало отчетного месяца

Сумма поступивших субсидий на  обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)

Сумма  перечисленных ТФОМС средств на финансирование террито-
риальной программы ОМС

Возврат денежных средств в ФОМС

Остаток неисполь-
зованных субсидий на конец отчетного месяца

за от-
четный месяц

с начала года

за от-
четный месяц

с начала года

за от-
четный месяц

с начала года

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)

10

Руководитель

(подпись)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

"

"

200_ г.

(дата составления)

(Фамилия и N телефона исполнителя)