Форма
(наименование органа государственной власти) | ||
от | ||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка
Я (Мы), | , | |||||||||||||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) | ||||||||||||||
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком | ||||||||||||||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка) | ||||||||||||||
(направление | ||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего направление) | ||||||||||||||
от | N | ), | ||||||||||||
с его личным делом, медицинской картой, | ||||||||||||||
(какие сведения были предоставлены дополнительно) | ||||||||||||||
Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) (нужное | ||||||||||||||
подчеркнуть). | ||||||||||||||
В связи с | ||||||||||||||
(указываются причины) | ||||||||||||||
от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся). | ||||||||||||||
Перевод документов личного дела, медицинской карты | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
(какие сведения были предоставлены дополнительно) | ||||||||||||||
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на ____________________ язык осуществлен переводчиком*: | ||||||||||||||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) | (подпись) | |||||||||||||
"____" ___________ 20___ г. | ||||||||||||||
(подпись(-и) | ||||||||||||||
________________
* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.