Форма
Бланк органа, выдавшего направление | Директору (главному врачу) | |||||||||
(адрес и телефон) | (наименование медицинской организации, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) | |||||||||
от " | " | 20 | г. | N | ||||||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя организации) | ||||||||||
Продление направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей | ||||||
В связи с | ||||||
(указывается причина, по которой гражданин не смог посетить | ||||||
ребенка в установленный срок) | ||||||
срок действия направления от "____" _____________ 20___ г. N ____________, выданного гражданам | ||||||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) граждан) | ||||||
на посещение | ||||||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка, дата его рождения) | ||||||
продлевается на _______ дней по "___"____________ 20__ г. включительно. | ||||||
(Должность) | (Подпись) | (Ф.И.О. (отчество - при наличии) | ||||
М.П. | ||||||