Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (с изменениями на 17 марта 2016 года) (утратил силу с 21.08.2020 на основании приказа Минпросвещения России от 15.06.2020 N 300)
Раздел 1 Информация о ребенке, предоставляемая гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в семью
(орган опеки и попечительства) | ||||||||||||||||||||||||||
(номер анкеты) | ||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | ||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||
Дата первичной регистрации | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о ребенке | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||
Пол | Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||||
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица, предоставившего данную информацию) | ||||||||||||||||||||||||||
подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , выдан | ||||||||||||||||||||||||
Приметы | ||||||||||||||||||||||||||
(например, цвет глаз, цвет волос) | ||||||||||||||||||||||||||
Особенности характера | ||||||||||||||||||||||||||
(подробно) | ||||||||||||||||||||||||||
Этническое происхождение (при наличии информации) | ||||||||||||||||||||||||||
Место нахождения (жительства) | ||||||||||||||||||||||||||
Медицинское заключение о состоянии здоровья | ||||||||||||||||||||||||||
Дата проведения медицинского обследования | ||||||||||||||||||||||||||
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | (код по МКБ-10) | |||||||||||||||||||||||||
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
в) диспансерный учет: состоял ранее/ взят впервые (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
Оценка физического развития: | ||||||||||||||||||||||||||
Рост | см; Вес | кг; Окружность головы | см | |||||||||||||||||||||||
Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
Оценка психического развития (состояния) | ||||||||||||||||||||||||||
Для детей 0-4 лет: | ||||||||||||||||||||||||||
Познавательная функция | (возраст развития) | |||||||||||||||||||||||||
Моторная функция | (возраст развития) | |||||||||||||||||||||||||
Эмоциональная и социальная функции | (возраст развития) | |||||||||||||||||||||||||
Предречевое и речевое развитие | (возраст развития) | |||||||||||||||||||||||||
Для детей 5-17 лет | ||||||||||||||||||||||||||
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
Инвалидность: | ||||||||||||||||||||||||||
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть), | ||||||||||||||||||||||||||
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
дата установления впервые | ||||||||||||||||||||||||||
дата последнего освидетельствования | , | |||||||||||||||||||||||||
дата следующего освидетельствования | ||||||||||||||||||||||||||
Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):
некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, например церебральный паралич; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних причин.
Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.
Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
Сведения о родителях (на дату заполнения) | ||||||||||||||||||
Мать | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Дата рождения | гражданство | |||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||
Принадлежность к определенной религии и культуре | ||||||||||||||||||
(при наличии информации) | ||||||||||||||||||
Место нахождения (жительства) | ||||||||||||||||||
Состояние здоровья | ||||||||||||||||||
(при наличии документального подтверждения) | ||||||||||||||||||
Отец | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Дата рождения | гражданство | |||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||
Принадлежность к определенной религии и культуре | ||||||||||||||||||
(при наличии информации) | ||||||||||||||||||
Место нахождения (жительства) | ||||||||||||||||||
Состояние здоровья | ||||||||||||||||||
(при наличии документального подтверждения) | ||||||||||||||||||
Несовершеннолетние братья, сестры | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), | ||||||||||||||||||
дата рождения, место жительства и (или) нахождения, | ||||||||||||||||||
группа здоровья - (при наличии документального подтверждения) | ||||||||||||||||||
Другие совершеннолетние родственники | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), | ||||||||||||||||||
дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты | ||||||||||||||||||
документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание | ||||||||||||||||||
родственникам ребенка) | ||||||||||||||||||
Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью): | ||||||||||||||||||
по линии матери | ||||||||||||||||||
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа), | ||||||||||||||||||
по линии отца | ||||||||||||||||||
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа), | ||||||||||||||||||
Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека (попечительство) | ||||||||||||||||||
Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации (заполняется региональным оператором или федеральным оператором): | ||||||||||||||||||
(адрес страницы в сети Интернет и/или наименование СМИ, где были опубликованы сведения, дата | ||||||||||||||||||
опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан | ||||||||||||||||||
(или номер анкеты граждан), которые были ознакомлены с анкетой ребенка, фамилия, имя, отчество (при | ||||||||||||||||||
наличии) граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение ребенка, N и дата | ||||||||||||||||||
выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ принять ребенка в семью) | ||||||||||||||||||
Дополнительная информация | ||||||||||||||||||
(информация указывается органом опеки и попечительства, | ||||||||||||||||||
региональным оператором либо федеральным оператором) | ||||||||||||||||||
Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Дата постановки на региональный учет | ||||||||||||||||||
Дата постановки на федеральный учет | ||||||||||||||||||
Примечание: К анкете ребенка прилагается его фотография, оформленная в соответствии с пунктами 13 и 23 настоящего Порядка.