Форма
Бланк организации
АКТ
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации
"__" ___________ 2____ г. гражданка (гражданин) | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
"____" _______________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу: | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны на основании предъявленного | |||||||||
документа, удостоверяющего личность: | серия | ||||||||
N | , выдан | ||||||||
родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи) мальчика/девочку и "___" _______ 2____ г. покинул(а) организацию, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение. | |||||||||
Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность/со слов матери (отца)/не имеются (ненужное зачеркнуть): | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные) | |||||||||
Лечащий врач: | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись) | |||||||||
Руководитель организации: | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись) | |||||||||
М.П. | |||||||||