Форма
(наименование органа государственной власти) | ||
от | ||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям
Я (Мы), | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга) | |||||||||||||
Гражданство | Паспорт: серия | N | |||||||||||
(когда и кем выдан) | |||||||||||||
и | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов) | |||||||||||||
Гражданство | Паспорт: серия | N | |||||||||||
(когда и кем выдан) | |||||||||||||
Прошу(сим) оказать содействие в подборе | ребенка /детей* (ненужное зачеркнуть) для | ||||||||||||
(количество детей) | |||||||||||||
оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина. | |||||||||||||
С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен(-а/-ы). | |||||||||||||
Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью. | |||||||||||||
"____" ____________ 20___ г. | |||||||||||||
(подпись(и) | |||||||||||||
________________
* Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).