Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (с изменениями на 17 марта 2016 года) (утратил силу с 21.08.2020 на основании приказа Минпросвещения России от 15.06.2020 N 300)

(наименование организации)

Составлен "___" _____________ 2____ г.

Родители (единственный родитель)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____"___________ 2___ года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес родителей (единственного родителя) записаны на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность:

серия

N

, выдан

)

поместили(л/ла) ребенка

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____" ______________ 2_____ года рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со слов (матери (отца) ребенка /

на основании предъявленного документа: (ненужное зачеркнуть)

серия

N

, выдан

)

"_____" ____________ 2____ г. в организацию на срок _______________ в связи с

.

(указать причину помещения ребенка в организацию)

За время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель) ребенка:

(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители (единственный родитель)

или интересовались (не интересовались) его условиями жизни и воспитания в организации иными

способами; участвовали (не участвовали) в его воспитании, содержании и образовании или выполнении

иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка; реквизиты документов

организации или иные сведения по информированию родителей (единственного родителя) по вопросу

.

возврата им ребенка в семью)

По истечении срока, указанного в заявлении родителей (единственного родителя),

(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались в организацию для возвращения им

ребенка или иные основания, по которым ребенок остается в организации)

Руководитель организации

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Подпись

     М.П.