Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (с изменениями на 17 марта 2016 года) (утратил силу с 21.08.2020 на основании приказа Минпросвещения России от 15.06.2020 N 300)
Приложение N 11
к Порядку формирования, ведения
и использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма
АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином) | ||||||||||||||||||||||||
Сведения о гражданине | ||||||||||||||||||||||||
(на дату заполнения) | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
Пол | Дата рождения | |||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | ||||||||||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||||||||
Семейное положение | ||||||||||||||||||||||||
Адрес (по месту постоянной регистрации) | ||||||||||||||||||||||||
(с указанием почтового индекса) | ||||||||||||||||||||||||
Адрес (по месту жительства) | ||||||||||||||||||||||||
(с указанием почтового индекса) | ||||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||||
Номер контактного телефона (факса) | ||||||||||||||||||||||||
(с указанием междугородного кода) | ||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты при наличии | ||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||
(вид документа) | ||||||||||||||||||||||||
серия | номер | |||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||
Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) | ||||||||||||||||||||||||
подготовлено: | ||||||||||||||||||||||||
(наименование органа) | ||||||||||||||||||||||||
дата | номер | ; | ||||||||||||||||||||||
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью | ||||||||||||||||||||||||
Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью | ||||||||||||||||||||||||
Пол | Возраст от | до | лет | |||||||||||||||||||||
Состояние здоровья | ||||||||||||||||||||||||
Внешность: цвет глаз | цвет волос | |||||||||||||||||||||||
Иные пожелания | ||||||||||||||||||||||||
Регионы | ||||||||||||||||||||||||
подпись гражданина | ||||||||||||||||||||||||
"___" ___________ 2___ г. | ||||||||||||||||||||||||
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно) | ||||||||||||||||||||||||
(номер анкеты) | ||||||||||||||||||||||||
Дата постановки на учет | ||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине | ||||||||||||||||||||||||
Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении | ||||||||||||||||||||||||
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей | ||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи направления | ||||||||||||||||||||||||
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа | ||||||||||||||||||||||||
Информация о прекращении учета сведений о гражданине | ||||||||||||||||||||||||
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи) | ||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор) | ||||||||||||||||||||||||
"___" ___________ 2___ г. N _________ | ||||||||||||||||||||||||
(дата вынесения решения) | ||||||||||||||||||||||||
Причина прекращения учета сведений о гражданине | ||||||||||||||||||||||||
Дата прекращения учета: "____" ___________ 20____ г. | ||||||||||||||||||||||||
________________
Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.
В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.
При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.
Заполняется только в электронном виде.
Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.