Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от |
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование организации
Код формы по ОКУД _________
Код организации по ОКПО _____
Медицинская документация
Форма N 089/у-кв
Утверждена Минздравом России
Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки
1. Ф.И.О. или код больного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Пол: м 1 | , ж 2 | 3. Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Место постоянной регистрации (населенный пункт, улица, дом) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Место временной регистрации (фактического проживания): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Житель: города 1 | , села 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1 | , другого субъекта РФ 2 | , СНГ 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
иностранный гражданин 4 | , БОМЖ 5 | , контингент ФСИН 6 | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Социальная группа: работающий 1 | , неработающий 2 | , дошкольник 3 | , учащийся 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
студент 5 | , пенсионер 6 | , военнослужащий 7 | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Диагноз | Реинфекция: да | нет | Код МКБ-Х | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Лабораторное подтверждение: 1: КСР | , РМП | , РПР | , РПГА | , ИФА | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
РИФ | , РИБТ | , ТПМ | , иммуноблот | ; бактериоскопическое 2 | , бактериологическое 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
молекулярно-биологическое 4 | , другое (вписать) 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Выявленный возбудитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Путь передачи: половой 1 | , в т.ч. при сексуальном насилии 2 | , бытовой 3 | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
трансплацентарный 4 | , неуточненный 5 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Место выявления заболевания: медицинская организация государственной формы собственности: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КВУ1 | , из них анонимно 2 | , амбулаторно-поликлиническое учреждение 3 | (указать | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
специалиста) | женская консультация 4 | , стационар 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать профиль койки) | , другое (вписать) 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, медицинская организация другой формы собственности 7 | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Обстоятельства выявления: а) самостоятельное обращение к специалисту (указать к какому) 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, в т.ч. по контакту | ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) выявлено специалистом: как контакт больного 2 | , донор 3 | , при медицинских осмотрах 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
во время родов 5 | , другие обстоятельства (вписать) 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Срок беременности: I триместр - 1 | , II триместр - 2 | , III триместр - 3 | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Детское учреждение (для детей) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Дата установления диагноза: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. врача | Подпись и печать врача | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||