Руководителю | |||||
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) | |||||
Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации | |||||
Плательщик страховых взносов | , | ||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) | |||||
регистрационный номер в органе контроля за | |||||
уплатой страховых взносов | , | ||||
код подчиненности | , | ||||
ИНН | , | ||||
КПП | , | ||||
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального | |||||
предпринимателя, физического лица | , | ||||
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов, страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах: | |||||
(в рублях и копейках) | ||
Наименование показателя | На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством | На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
Страховые взносы | ||
Пени | ||
Штрафы |
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов | ||||||||||||||||||||||||||
N | в банке | |||||||||||||||||||||||||
(полное наименование банка) | ||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | корр/счет | ||||||||||||||||||||||||
БИК | ||||||||||||||||||||||||||
N лицевого счета* | КБК | |||||||||||||||||||||||||
(наименование финансового органа) | ||||||||||||||||||||||||||
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))** | (подпись) | (Ф.И.О.) | (контактный телефон) | |||||||||||||||||||||||
Главный бухгалтер*** | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (контактный телефон) | ||||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||||||||||||
Место печати (при наличии) плательщика страховых взносов | ||||||||||||||||||||||||||
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика | ||||||||||||||||||||||||||
страховых взносов | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов | ||||||||||||||||||||||||||
________________ * Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства. ** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения). *** Заполняется при наличии главного бухгалтера. | ||||||||||||||||||||||||||