Руководителю | |||||||
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) | |||||||
Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации | |||||||
Плательщик страховых взносов | , | ||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) | |||||||
регистрационный номер в органе контроля за | |||||||
уплатой страховых взносов | , | ||||||
код подчиненности | , | ||||||
ИНН | , | ||||||
КПП | , | ||||||
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального | |||||||
предпринимателя, физического лица | , | ||||||
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести: | |||||||
- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов | (нужное отметить | ||||||
- межрегиональный зачет сумм страховых взносов | знаком "V") | ||||||
в следующих размерах: | |||||||
(в рублях и копейках) | ||
Наименование показателя | На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством | На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
Страховые взносы | ||
Пени | ||
Штрафы |
в счет уплаты: | ||
(в рублях и копейках) | ||
Наименование показателя | На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством | На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
Страховые взносы | ||
Пени | ||
Штрафы | ||
Уточнение наименования платежа* | ||||||||||||||||
Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения Фонда социального страхования Российской Федерации), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете** | ||||||||||||||||
ИНН администратора доходов бюджета** | ||||||||||||||||
КПП администратора доходов бюджета** | ||||||||||||||||
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов** | ||||||||||||||||
ИНН органа Федерального казначейства** | ||||||||||||||||
КПП органа Федерального казначейства** | ||||||||||||||||
Наименование банка** | ||||||||||||||||
БИК** | ||||||||||||||||
Расчетный счет** | ||||||||||||||||
Код бюджетной классификации** | ||||||||||||||||
Код ОКТМО** | ||||||||||||||||
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))*** | (подпись) | (Ф.И.О.) | (контактный телефон) | |||||||||||||
Главный бухгалтер**** | ||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (контактный телефон) | ||||||||||||||
от | ||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||
Место печати (при наличии) плательщика страховых взносов | ||||||||||||||||
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов | ||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||||||||||||||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика | ||||||||||||||||
страховых взносов | ||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов | ||||||||||||||||
________________ * Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнить назначения платежа. ** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов. *** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения). **** Заполняется при наличии главного бухгалтера. | ||||||||||||||||