Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (с изменениями на 17 ноября 2016 года) (утратил силу с 13.10.2023 на основании приказа СФР от 29.08.2023 N 1614)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов, код подчиненности)

(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица)

АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации

от

N

Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющее сверку расчетов по

страховым взносам, пеням и штрафам

и

(Ф.И.О., телефон)

плательщик страховых взносов

(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица (законного или уполномоченного представителя), телефон)

произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеням и штрафам, страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеням и штрафам (нужное подчеркнуть)

в Фонд социального страхования Российской Федерации за период с

(дата)

по

по состоянию на

:

(дата)

(дата)

(в рублях и копейках)

N
п/п

По данным плательщика страховых взносов

По данным органа контроля за уплатой страховых взносов

Расхождение между данными

На обя-
зательное социальное страхование на случай временной нетрудоспо-
собности и в связи с материн-
ством

На обя-
зательное социальное страхование от несчастных случаев на производст-
ве и профессио-
нальных заболе-
ваний

На обя-
зательное социальное страхование на случай временной нетрудоспо-
собности и в связи с материн-
ством

На обя-
зательное социальное страхование от несчастных случаев на про-
изводстве и профессио-
нальных
заболе-
ваний

На обя-
зательное социальное страхование на случай временной нетрудоспо-
собности и в связи с материн-
ством

На обя-
зательное социальное страхование от несчастных случаев на производст-
ве и профессио-
нальных заболе-
ваний

1

2

3

4

5

6

7

8

1

По страховым взносам:

1.1

задолженность, всего

в том числе:

1.1.1

недоимка (кроме при-
остановленных к взысканию)

1.1.2

приостановлен-
ные к взысканию

1.2

излишне уплаченные

1.3

излишне взысканные

1.4

превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам

2

По пеням:

2.1

задолженность, всего

в том числе:

2.1.1

задолженность (кроме при-
остановленных к взысканию)

2.1.2

при-
остановленные к взысканию

2.2

излишне уплаченные

2.3

излишне взысканные

3

По штрафам:

3.1

задолженность, всего

в том числе:

3.1.1

задолженность (кроме при-
остановленных к взысканию)

3.1.2

при-
остановленные к взысканию

3.2

излишне уплаченные

3.3

излишне взысканные

4

Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов

5

Невыясненные платежи

(должность должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющего сверку расчетов)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

Согласовано плательщиком страховых взносов

("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа

("лично" или "почтовым отправлением")

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))*

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

________________

* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).