Точный
Недействующий

Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и Порядка ее заполнения (с изменениями на 4 июля 2016 года) (утратил силу на основании приказа ФСС России от 26.09.2016 N 382)

Регистрационный

стр.

номер страхователя

Код подчиненности

Таблица 5

РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА

(руб.коп.)

Наименование статей

Код

Всего

В том числе

строки

Чернобыльская АЭС

ПО "Маяк"

Семипалатинский полигон

подразделения особого риска

сведения о дополнительных
выплатах в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ* (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)

число полу-
чате-
лей

коли-
чество дней, выплат

рас-
ходы (сумма)

число полу-
чате-
лей

коли-
чество дней, выплат

рас-
ходы (сумма)

число полу-
чате-
лей

коли-
чество дней, выплат

рас-
ходы (сумма)

число полу-
чате-
лей

коли-
чество дней

рас-
ходы (сумма)

число полу-
чате-
лей

коли-
чество дней, выплат

рас-
ходы (сумма)

число полу-
чате-
лей

коли-
чество дней

рас-
ходы (сумма)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Пособие по временной нетрудоспособности

1

Пособие по беременности и родам

2

х

х

х

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр.4, 5)

3

х

х

х

х

х

х

в том числе:

по уходу за первым ребенком

4

х

х

х

х

х

х

по уходу за вторым и последующими детьми

5

х

х

х

х

х

х

Оплата дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами

6

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды, начисленные на оплату дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами

7

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

ВСЕГО (строки 1-3, 6, 7)

8

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

_________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.18; 2009, N 7, ст.781; N 30, ст.3739; 2010, N 40, ст.4969; N 50, ст.6601; 2011, N 9, ст.1208, N 27, ст.3880; N 49, ст.7017; N 49, ст.7057; 2012, N 53, ст.7601; 2013, N 14, ст.1644; N 27, ст.3477; N 30, ст.4076; N 48, ст.6165; 2014, N 14, ст.1551; N 26, ст.3394, 3398; N 30, ст.4217; N 49, ст.6915, 6916, 2015, N 1, ст.48.