Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и Порядка ее заполнения (с изменениями на 4 июля 2016 года) (утратил силу на основании приказа ФСС России от 26.09.2016 N 382)

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности

(руб. коп.)

N

Регистра-

ИНН

ОКВЭД

Числен-

База для начисления страховых взносов

п/п

ционный номер

прини-
мающей

прини-
мающей

ность вре-

всего с начала

в т.ч. инва-

В том числе за последние три месяца отчетного периода

Размер страхового

Размер страхового

принима-

органи-

органи-

менно

расчет-

лиды

1 месяц

2 месяц

3 месяц

тарифа в

тарифа с

ющей организации в ФСС РФ

зации

зации

направ-
ленных работ-
ников

ного периода

всего

в т.ч. инва-
лиды

всего

в т.ч. инва-
лиды

всего

в т.ч. инва-
лиды

соответст-
вии с классом профес-
сиональ-
ного риска (%)

учетом скидки (надбавки) (%) (заполня-
ется с двумя десятич-
ными знаками после запятой)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)