Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и Порядка ее заполнения (с изменениями на 4 июля 2016 года) (утратил силу на основании приказа ФСС России от 26.09.2016 N 382)

Регистрационный

стр.

номер страхователя

Код подчиненности

Таблица 4.3

СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ), УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 14 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 ГОДА N 212-ФЗ

N п/п

N патента

Указанный в патенте вид предпринимательской деятельности, установленный законом субъекта Российской Федерации

Сведения из патента

Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных индивидуальными предпринимателями, в пользу физических лиц, занятых в виде экономической деятельности, указанном в патенте за исключением индивидуальных предпринимателей, осуществляющих виды предпринимательской деятельности, указанные в подпунктах 19, 45-47 пункта 2 статьи 346.43 Налогового кодекса Российской Федерации* (руб.коп.)

всего с начала расчетного периода

в том числе за последние три месяца отчетного периода

дата начала действия

дата окончания действия

1 месяц

2 месяц

3 месяц

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого выплат:

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)