Недействующий

Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и Порядка ее заполнения (с изменениями на 4 июля 2016 года) (утратил силу на основании приказа ФСС России от 26.09.2016 N 382)

Регистрационный

стр.

номер страхователя

Код подчиненности

Таблица 10

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА

Наименование показателя

Код строки

Общее
количество
рабочих мест
патель-
щика

Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года

Общее число
работников, занятых на работах с вредными
и (или)

Количество работников,
занятых на работах с
вредными и (или) опасными производственными
факторами, прошедших

страховых взносов
(страхо-
вателя)

всего

в том числе отнесенных к
вредным и опасным
условиям труда

опасными производст-
венными
факторами,
подлежащих

обязательные предварительные и
периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)

3 класс

4 класс

обязательным предвари-
тельным и
периодическим
медицинским
осмотрам (чел.)

1

2

3

4

5

6

7

8

Проведение специальной оценки условий труда*

1

Х

Х

Проведение обязательных предвари-
тельных и
периодических медицинских осмотров работников

2

Х

Х

Х

Х

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)