О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления (с изменениями на 30 января 2018 года)

П.1.

Наименование ОУЗ (МО-ОМС)

П.2.

ОКПО ОУЗ (МО-ОМС)

П.3.

ОКАТО ОУЗ

П.4.

Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС)

П.5.

Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС)

П.6.

Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС)

П.7.

Дата оформления талона

/

/

П.8.

Обращение пациента за ВМП

1 - первичное, 2 - повторное

П.9.

Источник оказания ВМП

1 - включенная в базовую программу ОМС***

2.1. не включенная в базовую программу ОМС, оказываемая в ФГУ****

2.2. не включенная в базовую программу ОМС, оказываемая в МО субъекта Российской Федерации*****

П.10.

Направление на ВМП

1 - ОУЗ, 2 - МО******

П.11.1.

Фамилия

П.11.2. Имя

П.11.3.

Отчество (при наличии)

П.12.

СНИЛС (при наличии)

-

-

-

П.13.

Наименование страховой

медицинской организации

(при наличии)

П.13.1.

Номер полиса ОМС (при наличии)

П.14.

Документ, удостоверяющий личность:

П.14.1.

Серия

П.14.2. Номер

П.14.3.

Кем и когда выдан документ,

удостоверяющий личность:

П.15.

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента:

Субъект Российской Федерации

город

улица

дом

корпус

квартира

П.16.

Контактный телефон

П.17.

Согласен(на) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)