3.1. | Талоны на проезд предоставляются | 1 - да, 2 - нет | |||||||||||||||||
3.2. | Дата выдачи талонов на проезд | / | / | ||||||||||||||||
для отдельных категорий граждан | |||||||||||||||||||
3.3. | Нуждается в сопровождении | 1 - да, 2 - нет | |||||||||||||||||
3.4. | ФИО сопровождающего лица | ||||||||||||||||||
3.5. | Дата планируемой госпитализации | / | / | ||||||||||||||||
3.6. | ФИО должностного лица | ||||||||||||||||||
3.7. | Наименование должности | ||||||||||||||||||
3.8. | Подпись должностного лица | М.П. | |||||||||||||||||
Комментарии: |
Талон на оказание ВМП N | . | . | . |