О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления (с изменениями на 30 января 2018 года)

Талон на оказание ВМП N

.

.

.

2.1.

Дата получения документов

/

/

2.2.

Дата оформления документов МО-ВМП

/

/

2.3.

Код принятого решения

1 - наличие медицинских показаний для госпитализации

в МО-ВМП

2 - отсутствие медицинских показаний для госпитализации в МО-ВМП

3 - необходимость проведения дополнительного обследования

4 - наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи

5 - наличие медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь

2.4.

Дата принятия решения

/

/

2.5.

Наименование вида ВМП

2.6.

Дата планируемой госпитализации

/

/

2.7.

Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате

/

/

госпитализации в МО-ВМП

2.8.

Способ уведомления

1 - почтой,

2 - телефонограммой,
3 - по электронной почте

2.9.

ФИО должностного лица

2.10.

Наименование должности

2.11.

Номер служебного телефона должностного лица

и адрес электронной почты

2.12.

Подпись должностного лица

М.П.

Комментарии:

Талон на оказание ВМП N

.

.

.