Об утверждении Формы заявления застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) (утратило силу с 03.10.2016 на основании постановления ПФР от 09.09.2016 N 850п)

В

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля
(управляющей компании)

- заявление подается застрахованным лицом лично

- заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Пол:

мужской

женский

(нужное отметить знаком X)

(номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

срок действия)

поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации направить все средства, учтенные в

специальной части моего индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию

(наименование управляющей компании)

(наименование инвестиционного портфеля)

прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части

тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование

отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента

индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии

(нужное отметить знаком X)

(дата заполнения заявления)

(подпись застрахованного лица/

представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи