Форма
В Комиссию ГКВВ МВД России
по возмещению вреда, причиненного жизни
и здоровью лиц в связи с их участием
в борьбе с терроризмом
Заявление о выплате единовременного пособия в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью лиц в связи с их участием в борьбе с терроризмом
В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 6 марта 2006 года N 35-ФЗ "О противодействии терроризму" прошу Вашего ходатайства перед вышестоящим командованием о выплате мне единовременного пособия в возмещение вреда, причиненного жизни члена моей семьи, | ||
(указывается степень родства, нахождения на иждивении) | , | |
(фамилия, имя, отчество лица, пострадавшего в ходе контртеррористической операции) | ||
в связи с его участием в борьбе с терроризмом, повлекшее его гибель (смерть). | ||
От получения указанного единовременного пособия по другим основаниям в соответствии с законодательством Российской Федерации отказываюсь.
Приложение:
1. Копия свидетельства о смерти лица, участвовавшего в осуществлении мероприятия по борьбе с терроризмом.
2. Копии документов, подтверждающие родственные отношения с лицом, погибшим (умершим) при осуществлении мероприятия по борьбе с терроризмом, или нахождение на иждивении указанного лица.
3. Копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности детям военнослужащего до достижения ими возраста 18 лет.
4. Справка образовательного учреждения об обучении детей с указанием даты начала обучения (для детей в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся в образовательных учреждениях по очной форме обучения).
5. Копии заключения и материалов административного расследования обстоятельств гибели (смерти) лица, участвовавшего в осуществлении мероприятия по борьбе с терроризмом, и о наличии причинной связи между гибелью (смертью) такого лица и его участием в осуществлении мероприятия по борьбе с терроризмом.
6. Справка, выданная финансовым органом воинской части Заявителю, о том, что единовременное пособие в связи с гибелью военнослужащего членам семьи не выплачивалось по другим основаниям в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7. Копия договора банковского вклада, или копия сберегательной книжки, или копия договора о выпуске банковской карты.
Банковские реквизиты для выплаты пособия: | ||||||
Дата | П.П.Петрова | |||||
(подпись заявителя) | (инициалы и фамилия заявителя) | |||||