Форма
В Комиссию ГКВВ МВД России
по возмещению вреда, причиненного жизни
и здоровью лиц в связи с их участием
в борьбе с терроризмом
Заявление о выплате единовременного пособия в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью лиц в связи с их участием в борьбе с терроризмом
В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 6 марта 2006 года N 35-ФЗ "О противодействии терроризму" прошу Вашего ходатайства перед вышестоящим командованием о выплате мне единовременного пособия в возмещение вреда, причиненного моему здоровью в связи с участием в борьбе с терроризмом в результате получения ранения, повлекшего за собой наступление инвалидности.
От получения указанного единовременного пособия по другим основаниям в соответствии с законодательством Российской Федерации отказываюсь.
Приложение:
1. Выписной эпикриз (после стационарного или амбулаторного лечения).
2. Свидетельство о болезни (в случае проведения военно-врачебной комиссии).
3. Справка военно-врачебной комиссии о степени тяжести травмы (в случае если проводилось определение степени тяжести травмы).
4. Копия справки (первичной) федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности вследствие военной травмы.
5. Справка, выданная финансовым органом воинской части Заявителю, о том, что единовременное пособие в связи с признанием его негодным к военной службе вследствие военной травмы не выплачивалось по другим основаниям в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6. Копия договора банковского вклада, или копия сберегательной книжки, или копия договора о выпуске банковской карты.
Банковские реквизиты для выплаты пособия: | ||||||
Дата | П.П.Петрова | |||||
(подпись заявителя) | (инициалы и фамилия заявителя) | |||||