Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 18 апреля 2024 года)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД___

Код организации по ОКПО___

Адрес

Медицинская документация

Учетная форма N 079/у
 утверждена приказом
Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Пол: муж., жен.

3. Дата рождения

.

.

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

5. N школы

класс

6. Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания, операции, травмы

7. Проведенные профилактические прививки и результаты обследований в целях выявления

туберкулеза

8. Состояние здоровья:

Диагноз заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

8(1). Аллергические заболевания (пищевая, лекарственная, бытовая аллергия), аллергические реакции:

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для

медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания)

10. Рост

, масса тела

(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост,

высокий рост - нужное подчеркнуть)

11. Группа здоровья

11(1). Медицинская группа для занятий физической культурой

12. Нуждаемость в условиях доступной среды

13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями

14(1). Осмотр на педикулез и чесотку

14(2). Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз)

15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и

их оздоровления

16. Фамилия, инициалы и подпись врача

МП

"

"

20

года