Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 18 апреля 2024 года)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация
Форма N 086/у

Адрес

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 года N 834н

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения: число

месяц

год

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

4. Место учебы, работы

5. Перенесенные заболевания

6. Профилактические прививки

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт

Врач-хирург

Врач-невролог

Врач-оториноларинголог

Врач-офтальмолог

Данные флюорографии

Данные лабораторных исследований

8. Заключение о профессиональной пригодности

Дата выдачи справки:

"

"

20

г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку

Подпись врача

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации

Подпись

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.