Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 18 апреля 2024 года)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Адрес

Форма N 030-13/у
Утверждена приказом Минздрава России

 от 15 декабря 2014 года N 834н

Код ОГРН

Ф.И.О. врача

Должность

N участка

ф. N 030-13/у

N
п/п

Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)

Ф.И.О. пациента

Дата рожде-
ния

Номер полиса ОМС

СНИЛС

Код кате-
гории льготы

Наиме-
нование заболе-
вания

Код по МКБ-10

Дата начала диспан-
серного наблю-
дения

Дата прекра-
щения дис-
пансер-
ного наблю-
дения

Число посе-
щений

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

продолжение ф. N 030-13/у

Сведения организационно-методического кабинета

Лекарственное обеспечение

Стоимость

Санаторно-курортное лечение

Направ-

выписано

фактически

лекарст-

Выдано:

Возвра-

лено на

наиме-
нование лекарст-
венного препа-
рата, дози-
ровка

N и серия рецепта

получено (наимено-
вание лекарст-
венного препарата, дозировка)

венного обеспе-
чения

справок для получе-
ния путевки на санатор-
но-курорт-
ное лечение

из них на амбула-
торное курорт-
ное лечение

санатор-
но-курорт-
ных карт

щено обратных талонов санаторно-
курортных карт

госпита-
лизацию, меди-
цинскую реаби-
литацию, обсле-
дование, консуль-
тацию

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)

Ф.И.О.

подпись

Заведующий ОМК

Ф.И.О.

подпись

"

"

20

года