Действующий

Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 18 апреля 2024 года)

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 года N 834н


Наименование медицинской организации			Код формы по ОКУД
			Код организации по ОКПО
			Медицинская документация
			Учетная форма N 025/у
Адрес			Утверждена приказом Минздрава России
			от 15 декабря 2014 года N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N_____

1. Дата заполнения медицинской карты: число

месяц

год

2. Фамилия, имя, отчество

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2

4. Дата рождения: число

месяц

год

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия

8. СНИЛС

9. Наименование страховой медицинской организации

10. Код категории льготы

11. Документ

: серия

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:


Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по МКБ-10	Врач

стр.2 ф. N 025/у


13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

17. Место работы, должность

18. Изменение места работы

19. Изменение места регистрации

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:


Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установленные впервые или повторно (+/-)	Врач

стр.3 ф. N 025/у

стр.4 ф. N 025/у