О формах, сроках и порядке составления и представления форм статистической отчетности страховыми брокерами в Центральный банк Российской Федерации (с изменениями на 7 декабря 2015 года) (утратило силу с 01.04.2021 на основании указания Банка России от 03.08.2020 N 5522-У)

Номер строки

ИНН/TIN кредитора

ОГРН/
ОГРНИП кредитора

Наиме-
нование кредитора или фамилия,

Причина (осно-
вание) возник-
новения

Сумма задолженности на конец отчетного периода

Доля в общей сумме креди-
торской

Дата пога-
шения задол-
жен-

Приме-
чание

имя, отчество (послед-
нее - при наличии)

задол-
жен-
ности

всего

из нее про-
срочен-
ная

задол-
жен-
ности, процен-
тов

ности в соответ-
ствии с догово-
ром

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

Итого

x

x

x

x

x

x

x

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетности

(должность)

(Ф.И.О.)

(номер контактного телефона)

(адрес электронной почты)

Руководитель страхового брокера -

юридического лица

(страховой брокер -

индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.