Справкао выполнении обязанностей присяжного заседателя
Дана
о том, что в период с
20
г.
(Ф.И.О.)
по
г. исполнял(а) обязанности присяжного заседателя по уголовному делу
в
,
(наименование суда)
для предоставления в
(место требования)
Председательствующий
Работник аппарата суда
Дата
Печать