Анкетаприсяжного заседателя
Ф.И.О. присяжного заседателя
Год рождения
Адрес
Документ, удостоверяющий личность
Данные ИНН
Данные страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС)
"
20
г.
(подпись)