постановлением Правительства
Российской Федерации
от 4 апреля 2024 года N 426. -
См. предыдущую редакцию)
(форма)
Заполняется на русском языке, | ||
В | ||
(орган, осуществляющий пенсионное | ||
обеспечение на территории Российской Федерации) | ||
Заявление о выезде за пределы территории Российской Федерации
1. Я, | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||
, | ||||||||
гражданская принадлежность: | ||||||||
, | ||||||||
(указывается гражданство) | ||||||||
проживающий в Российской Федерации (проживавший до выезда за пределы Российской Федерации): | ||||||||
адрес места жительства | ||||||||
, | ||||||||
адрес места пребывания | ||||||||
, | ||||||||
адрес фактического проживания | ||||||||
, | ||||||||
проживающий за пределами Российской Федерации: | ||||||||
адрес места жительства на территории иностранного государства: | ||||||||
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита) | ||||||||
номер телефона | ||||||||
адрес электронной почты | ||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||||||||||
Срок действия | ||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||
Пол: | муж. | жен. | (сделать отметку в соответствующем квадрате) | |||||||||
Являюсь получателем | ||||||||||||
(указывается вид пенсии) | ||||||||||||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
, | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя) | ||||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||||
, | ||||||||||||
адрес места пребывания | ||||||||||||
, | ||||||||||||
адрес фактического проживания | ||||||||||||
, | ||||||||||||
адрес места нахождения организации | , | |||||||||||
номер телефона | ||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Срок действия | |||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
3. Сообщаю о выезде на постоянное жительство в
(страна выезда) |
и прошу в соответствии с Положением о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", доставлять мне пенсию на территории Российской Федерации
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
через организацию федеральной почтовой связи по адресу | ||
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |