О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации (с изменениями на 4 апреля 2024 года)

от

г.

N

Мною,

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

,

составившего настоящий акт)

составлен настоящий акт о том, что

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина, в отношении которого составляется акт)

(дата и время явки гражданина и составления настоящего акта)

лично явился в

(наименование дипломатического представительства, консульского

учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

Со слов гражданина (его законного представителя), получатель пенсии проживает по адресу

(адрес места жительства за пределами

Российской Федерации (заполняется на русском и иностранном языках)

Выплата ему пенсии осуществляется

(наименование органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение, и его место нахождения)

Личность гражданина (его законного представителя) установлена на основании

(наименование документа, удостоверяющего личность)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, серия

номер

дата выдачи

кем выдан

срок действия

гражданство

В настоящее время гражданином работа и (или) иная деятельность за пределами территории Российской Федерации, в период которой он не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации":

осуществляется с

(дата начала работы и (или) иной деятельности)

не осуществляется с

(дата прекращения работы и (или) иной деятельности)

     Основание

(наименование документа компетентного органа (должностного лица)

иностранного государства, представленного гражданином)

(подпись должностного лица,
составившего настоящий акт)

(расшифровка подписи)

(при составлении акта органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, - подпись руководителя (руководителя структурного подразделения) органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

(расшифровка подписи)

Прошу орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, изменить мои персональные данные в лицевом счете с указанием сведений, содержащихся в настоящем акте, внесенных на основании представленных

мною документов

(наименование и реквизиты

документа об изменении персональных данных, представленного гражданином)

(дата)

(подпись гражданина (его законного представителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отрыва)

     Акт о личной явке в

(наименование дипломатического представительства, консульского

учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)

в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", составлен

(фамилия, имя, отчество,

должность должностного лица, составившего акт)

"____" _______________ г. N ________________

(дата)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)

извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев с месяца составления настоящего акта и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения гражданина в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение гражданина на территории Российской Федерации, и обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.

(подпись должностного лица, составившего акт и выдавшего настоящую расписку)

(расшифровка подписи)