Об утверждении форм заявлений, представляемых в связи с оформлением патента, его переоформлением, выдачей его дубликата или внесением изменений в сведения, содержащиеся в патенте (с изменениями на 2 октября 2015 года) (не применяется с 15.09.2017 на основании приказа МВД России от 14.08.2017 N 635)

Заявление о выдаче дубликата патента

(наименование территориального органа ФМС России)

Прошу выдать дубликат патента для осуществления трудовой деятельности в связи с его:

(нужное отметить

х

или

v

):

утратой

порчей

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Сведения об изменении Ф.И.О.:

Гражданство (подданство):

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

М

Ж

(число)

(месяц)

(год)

Адрес постоянного проживания

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

серия

N

дата выдачи

(число)  (месяц)

(год)

кем выдан:

Номер миграционной карты:

Дата выдачи

(число)  (месяц)

(год)

Адрес постановки на учет по месту пребывания:

Срок постановки на учет по месту пребывания:

с

по

(число) (месяц)

(год)

(число)  (месяц)

(год)

ИНН:

дата выдачи

(число)  (месяц)

(год)

Сведения о ранее выданном патенте:

Патент выдан:

(наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)

Срок действия: с

по

(число) (месяц)

(год)

(число) (месяц)

(год)

Патент:   серия

N

Бланк патента: серия

N

Контактный телефон:

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата патента.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения дубликата патента, согласен.

(подпись заявителя)

(дата)

Дата приема документов:

регистр. N:

(число) (месяц)

(год)

Документы принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)

(подпись)

Решение об оформлении дубликата патента принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение об оформлении дубликата патента)

(подпись)

(дата)