Наименование компетентного органа (организации)
"__" ___________ 200_ г.
N ________
Справка о страховом (трудовом) стаже
Фамилия | |||||||||||
Имя | Отчество | ||||||||||
Пол | |||||||||||
Дата рождения | Гражданство | ||||||||||
Место жительства | |||||||||||
(указывается улица, номер дома и квартиры, | |||||||||||
населенный пункт, почтовый индекс, государство; если пребывание на территории государства временное, указать срок пребывания) | |||||||||||
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового свидетельства | |||||||||||
государственного пенсионного страхования | / | ||||||||||
Суммируемые периоды страхового (трудового) стажа | Продолжительность периодов страхового (трудового) стажа | Периоды страхового (трудового) стажа в льготном исчислении | Примечание | |||||
с | по | годы | месяцы | дни | годы | месяцы | дни | |
Общий период страхового (трудового) стажа для назначения пенсии в соответствии с законодательством государства компетентного органа (организации), выдавшего данную справку, составляет ____ лет ____ месяцев ___ дней.
Подпись руководителя компетентного | |
М.П. |