Дата подачи заявления о назначении пенсии | |||||||||||
Фамилия, имя, отчество | |||||||||||
Дата рождения (число, месяц, год) | |||||||||||
Гражданство | |||||||||||
Пол | |||||||||||
Паспортные данные: | |||||||||||
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового свидетельства | |||||||||||
государственного пенсионного страхования | / | ||||||||||
Адрес места жительства на момент заполнения заявления | |||||||||||
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) | |||||||||||
Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации; Республики Беларусь | |||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||
Пенсию (нужное отметить):
назначить:
по старости (возрасту) ( | на общих условиях, | на льготных условиях) | |||||||
по инвалидности | |||||||||
Сведения об инвалидности: | |||||||||
группа инвалидности (степень ограничения способности к трудовой деятельности) | |||||||||
дата установления инвалидности | |||||||||
срок, на который установлена инвалидность | |||||||||
причина установления инвалидности | |||||||||
за выслугу лет (для Республики Беларусь) | |||||||||
по случаю потери кормильца | |||||||||
Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю потери кормильца): | |||
Фамилия, имя, отчество | |||
возраст на дату смерти | |||
дата смерти, причина смерти | |||
Сведения о нетрудоспособных членах семьи | |||
(количество) | |||
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Причина нетрудоспособности | Срок, на который установлено иждивенство |
работает | |
не работает |
Категории граждан | Наименование документа, подтверждающего отнесение к определенной категории граждан |
Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, Герои Беларуси, лица, награжденные орденом Славы трех степеней, орденом Трудовой Славы трех степеней, орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР", Герои Социалистического Труда | |
Участники ВОВ, включая вольнонаемный состав, юнг, сынов (воспитанников) полков | |
Бывшие несовершеннолетние узники фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных в годы Второй мировой войны | |
Находившиеся на военной службе с 22.06.41 по 03.09.45 | |
Проработавшие в годы ВОВ (22.06.1941 по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, исключая время работы в районах, временно оккупированных неприятелем, или награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд и безупречную службу в тылу в годы ВОВ | |
Награжденные медалью "За оборону Ленинграда" и "Жителю блокадного Ленинграда" | |
Граждане, необоснованно репрессированные по политическим мотивам и впоследствии реабилитированные | |
Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк" | |
Ветераны подразделений особого риска | |
Проживавшие постоянно в населенных пунктах на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча или испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне | |
Работавшие постоянно на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, на Семипалатинском полигоне | |
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства: | ||||
(нужное подчеркнуть) | ||||
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии | ||||
Вид установленной пенсии | ||||
Срок, на который установлена пенсия | ||||
Размер установленной пенсии | ||||
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту жительства:
Начало периода | Окончание периода | Место работы | Тип местности | Профессия, должность | Основания внесения записей | |
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после выезда на | ||||||
постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую Федерацию | ||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||
Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное отметить):