Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии | |||||||||||||||
Вид назначенной пенсии и основание ее назначения | |||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||
Дата рождения (число, месяц, год) | |||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||
Пол | |||||||||||||||
Паспортные данные: | |||||||||||||||
номер, серия, кем выдан, дата выдачи | |||||||||||||||
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового свидетельства | |||||||||||||||
государственного пенсионного страхования | |||||||||||||||
Адрес места жительства на момент заполнения заявления | |||||||||||||||
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) | |||||||||||||||
Адрес места жительства до выезда за пределы: Российской Федерации/Республики Беларусь | |||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
Дата выезда из: Российской Федерации | /Республики Беларусь | ||||||||||||||
Наименование компетентного органа (организации), который выплачивал пенсию (указать адрес) | |||||||||||||||
Пенсию:
по старости (возрасту) ( | на общих условиях, | на льготных условиях) | ||||||||
по инвалидности | ||||||||||
за выслугу лет (для Республики Беларусь) | ||||||||||
по случаю потери кормилица (количество иждивенцев) | ||||||||||
работаю | ||||||||||
не работаю | ||||||||||
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после выезда на | ||||||||||
постоянное жительство в: Российскую Федерацию; Республику Беларусь | ||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||
Руководитель компетентного | ||
МП | подпись |