(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ:
Технический руководитель
(главный инженер)
"__" ________ 20__ г.
Шахта |
АКТ
приемки изолирующей перемычки N __________
Комиссия в составе: | ||||||
произвела приемку "__" ________ 20__ г. возведенной в | ||||||
изолирующей перемычки и установила, что работы по возведению изолирующей перемычки выполнены в полном объеме в соответствии с документацией "__" ____________ 20__ г. | ||||||
Место возведения | . | |||||
(наименование выработки, пикет) | ||||||
Назначение и конструкция | . | |||||
Материал перемычки | . | |||||
Средства повышения герметичности изолирующей перемычки и углепородного массива | ||||||
. | ||||||
(тампонаж, покрытие, подыливание) | ||||||
Даты приемок скрытых работ | . | |||||
Эскиз сооружения прилагается. | . | |||||
Линейно-угловая привязка изолирующей перемычки выполнена, изолирующая перемычка нанесена на планы горных работ | ||||||
"__" ___________ 20__ г. | / | / | ||||
(фамилия) | (подпись) | |||||
Заключение комиссии: | ||||||
(указать качество выполненных работ) | ||||||
Члены комиссии: | / | / | ||||
(фамилия) | (подпись) | |||||
/ | / | |||||
(фамилия) | (подпись) | |||||
/ | / | |||||
(фамилия) | (подпись) | |||||
/ | / | |||||
(фамилия) | (подпись) | |||||