(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ:
Технический руководитель
(главный инженер)
"__" ________ 20__ г.
АКТ
приемки скрытых работ, выполненных при возведении изолирующей перемычки N ________
Комиссия в составе: | ||||||||||
"__" _____ 20__ г. провела приемку скрытых работ, выполненных при возведении изолирующей | ||||||||||
перемычки | ||||||||||
оборка боков и кровли горной выработки | ||||||||||
уборка угольного штыба с почвы горной выработки | ||||||||||
глубина и ширина вруба | ||||||||||
опалубка в месте возведения изолирующей перемычки установлена: | ||||||||||
материал опалубки | ||||||||||
расстояние между стенками опалубки | ||||||||||
крепление горной выработки усилено | ||||||||||
(что выполнено по усилению крепи горной выработки) | ||||||||||
гальваническая связь между изолируемой частью выработки (выработанным пространством) и | ||||||||||
действующими горными выработками отсутствует | ||||||||||
трубы для спуска воды, контроля температуры и газового состава установлены | ||||||||||
Заключение комиссии: скрытые работы по возведению изолирующей перемычки выполнены | ||||||||||
(указать полноту выполнения скрытых работ и их соответствие документации на изоляцию) | ||||||||||
Члены комиссии: | / | / | ||
(фамилия) | (подпись) | |||
/ | / | |||
(фамилия) | (подпись) | |||
/ | / | |||
(фамилия) | (подпись) |