О формах, сроках и порядке составления и представления отчетов клиринговыми организациями и лицами, осуществляющими функции центрального контрагента, в Центральный банк Российской Федерации (утратило силу с 07.01.2018 на основании указания Банка России от 27.11.2017 N 4621-У)

Полное/сокращенное фирменные наименования организации:

/

.

Почтовый адрес:

.

Код формы по ОКУД 0420304

На нерегулярной основе

Номер строки

Вид сведений

Содержание

1

2

3

Раздел 1. Информация о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа, главном бухгалтере, руководителе структурного подразделения, ответственного за организацию системы управления рисками, руководителе структурного подразделения, созданного для осуществления клиринга, руководителе службы внутреннего контроля (контролере), руководителе филиала

1.1

Должность, занимаемая в организации

1.1.1

Фамилия, имя, отчество

1.1.2

Дата рождения

1.1.3

Гражданство

1.1.4

Серия и номер документа, удостоверяющего личность

1.1.5

Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН) (при наличии)

1.1.6

Иной идентификатор

1.1.7

Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия

1.1.8

Сведения о работе по совместительству в иных организациях

1.1.8.1

Наименование организации

1.1.8.2

Должность

1.1.9

Сведения об участии в органах управления других юридических лиц

1.1.9.1

Наименование юридического лица

1.1.9.2

Наименование органа управления

1.1.9.3

Статус в органе управления

1.1.10

Наличие квалификационных аттестатов специалиста финансового рынка или соответствующих им квалификационных аттестатов

1.1.10.1

Серия

1.1.10.2

Номер

1.1.10.3

Дата начала действия

1.1.10.4

Специализация согласно квалификационному аттестату

1.2

…

Раздел 2. Сведения о должностном лице, в обязанности которого входит осуществление контроля за соблюдением требований Федерального закона от 27 июля 2010 года N 224-ФЗ

2.1

Фамилия, имя, отчество

2.1.1

Дата рождения

2.1.2

Гражданство

2.1.3

Серия и номер документа, удостоверяющего личность

2.1.4

Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН) (при наличии)

2.1.5

Иной идентификатор

2.1.6

Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия

2.1.7

Указание на то, что функции по осуществлению контроля за соблюдением требований Федерального закона от 27 июля 2010 года N 224-ФЗ выполняет контролер клиринговой организации

2.1.8

Указание на то, что функции по осуществлению контроля за соблюдением требований Федерального закона от 27 июля 2010 года N 224-ФЗ выполняет структурное подразделение клиринговой организации с указанием наименования структурного подразделения

Раздел 3. Информация о членах коллегиального исполнительного органа (указывается при наличии)

3.1

Фамилия, имя, отчество

3.1.1

Дата рождения

3.1.2

Гражданство

3.1.3

Серия и номер документа, удостоверяющего личность

3.1.4

Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН) (при наличии)

3.1.5

Иной идентификатор

3.1.6

Наименование должности

3.1.7

Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия

3.1.8

Сведения об участии в органах управления других юридических лиц

3.1.9

Наименование юридического лица

3.1.10

Наименование органа управления

3.1.11

Статус в органе управления

3.2

…

Раздел 4. Информация о членах совета директоров (наблюдательного совета) клиринговой организации

4.1

Председатель совета директоров

4.1.1

Фамилия, имя, отчество

4.1.2

Дата рождения

4.1.3

Гражданство

4.1.4

Серия и номер документа, удостоверяющего личность

4.1.5

Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН) (при наличии)

4.1.6

Иной идентификатор

4.1.7

Место работы/наименование должности

4.1.8

Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия

4.1.9

Сведения об участии в органах управления других юридических лиц

4.1.9.1

Наименование юридического лица

4.1.9.2

Наименование органа управления

4.1.9.3

Статус в органе управления

4.2

Член Совета директоров

4.2.1

Фамилия, имя, отчество

4.2.2

Дата рождения

4.2.3

Гражданство

4.2.4

Серия и номер документа, удостоверяющего личность

4.2.5

Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН) (при наличии)

4.2.6

Иной идентификатор

4.2.7

Место работы/наименование должности

4.2.8

Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия

4.2.9

Сведения об участии в органах управления других юридических лиц

4.2.9.1

Наименование юридического лица

4.2.9.2

Наименование органа управления

4.2.9.3

Статус в органе управления

4.3

…

Должность лица, уполномоченного

подписывать отчет

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

Должность исполнителя

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Номер телефона: (

)