Об утверждении формы извещения об аварии на опасном объекте и формы акта технического расследования причин аварий на опасных объектах (утратил силу с 24.12.2016 на основании приказа Ростехнадзора от 14.11.2016 N 471)

1. Дата и время аварии

2. Вид аварии:

3. Опасный объект:

 - повреждение, разрушение сооружений

 - лифт

 - отказ, повреждение, разрушение

 - подъемная платформа для инвалидов

технических устройств

 - отклонение от режима

- эскалатор (за исключением

технологического процесса

эскалаторов в метрополитенах)

4. Характеристика опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления, заводской номер)

5. Сведения о владельце опасного объекта (название организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, адрес места фактического

осуществления деятельности)

6. Наличие договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:

 - есть (страховщик, номер и дата договора)

 - нет

7. Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и иных сведений, позволяющих

точно идентифицировать место аварии на опасном объекте)

8. Наличие потерпевших:

 - с причинением вреда жизни, здоровью <*>

 - с причинением вреда имуществу

<*> Указать количество потерпевших, из них погибших.

9. Обстоятельства аварии и ее последствия

Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись

Принял(а): фамилия, инициалы, должность, территориальный орган Ростехнадзора, телефон, подпись

Дата и время приема извещения

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)