Об утверждении форм документов, предусмотренных требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года N 1205 (с изменениями на 22 августа 2018 года) (утратил силу с 21.02.2023 на основании приказа Минсельхоза России от 27.12.2022 N 913)

Я,

,

фамилия, имя, отчество (при наличии) (заполняется собственноручно полностью)

проживающий(ая) по адресу:

(полный адрес постоянного места жительства

(на основании документа, удостоверяющего личность, либо иного документа,

подтверждающего адрес постоянного места жительства),

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)

,

действуя своей волей и в своем интересе, даю согласие Министерству сельского хозяйства Российской Федерации (107139, г.Москва, Орликов переулок, д.1/11) считать общедоступными перечисленные ниже персональные данные в любых сочетаниях между собой: фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес для почтовой корреспонденции, адрес электронной почты, номер телефона.

Данное согласие распространяется на осуществление сбора, систематизации, уточнения (обновления и изменения), использования вышеуказанных категорий персональных данных в целях размещения на официальном сайте Министерства сельского хозяйства Российской Федерации www.mcx.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" сведений о независимых экспертах, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования.

Срок действия настоящего согласия, если оно не будет отозвано в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", соответствует сроку действия выданного мне Свидетельства об аттестации независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования.

Данные для размещения на официальном сайте Министерства сельского хозяйства Российской Федерации:

Адрес для почтовой корреспонденции:

(почтовый индекс, республика, край, область, город,

.

район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Адрес электронной почты:

.

Номер телефона (включая код города):

.

(подпись)

(дата)