В комиссию для проведения аттестации независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования | |||||
Ф.И.О. | |||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||
серия | |||||
номер | выдан | ||||
Адрес места жительства (включая почтовый индекс): | |||||
Телефон (включая код): | |||||
Адрес электронной почты: | |||||
Заявление о прохождении аттестации с указанием области экспертизы (растениеводство, животноводство, товарная аквакультура (товарное рыбоводство)) с описью представляемых документов
Прошу аттестовать меня, | |||
, | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), заполняется собственноручно полностью) | |||
в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования (далее - независимый эксперт): | |||
в области растениеводства; | |||
в области животноводства. | |||
(нужное отметить) | |||
в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства). | |||
О себе сообщаю следующие сведения: | |||
1. Число, месяц, год и место рождения: | |||
2. Высшее образование: | |||
Наименование образовательной организации и ее местонахождение | Факультет или отделение | Год поступления | Год окончания | Дата выдачи и номер диплома | Профессия, специальность или направление подготовки. Уровень профессионального образования и квалификация по диплому |
3. Ученая степень (дата присвоения): |
4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству): |
Месяц и год | Занимаемая должность | Организация и ее место | |
поступления | ухода | нахождения | |
5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является основным местом работы, занимаемая должность: | ||
6. Стаж работы по одной или нескольким специальностям в области растениеводства - "агрохимия и агропочвоведение", "агрономия", "почвоведение", "садоводство", "технология производства и переработки сельскохозяйственной продукции", "защита растений", "плодоовощеводство и виноградарство", "селекция и генетика сельскохозяйственных культур" (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные | ||
организации, и сельскохозяйственных организациях): | (лет). | |
7. Стаж работы по одной из специальностей в области животноводства - "зоотехния", "ветеринарно-санитарная экспертиза", "ветеринария" (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, | ||
и сельскохозяйственных организациях): | (лет). | |
8. Стаж работы по одной из специальностей в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства) - "водные биоресурсы и аквакультура", "зоотехния", "ветеринарно-санитарная экспертиза", "ветеринария", "биология" (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных | ||
организациях): | (лет). | |
С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года N 1205, ознакомлен. | ||
В случае изменения представляемых мной данных, указанных в настоящем заявлении, обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение не более чем 30 календарных дней и представить подтверждающие документы. | ||
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах. | ||
Опись прилагаемых документов: | ||||
N п/п | Наименование | Количество страниц | Количество экземпляров | Дополнительные сведения |
/ | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(дата заполнения) | |||||||||